感染3万例，死亡13人，百日咳为何来势汹汹？
感染3万例，死亡13人，百日咳为何来势汹汹？
两周前，家住浙江宁波的吴越突然开始咳嗽，喉咙里痰咳不尽，两天后没有好转且咳嗽变本加厉，夜间甚至咳到干呕。3月22日，26岁的他前往宁波大学附属第一医院感染科就诊，肺部CT、血常规指标均正常，肺炎支原体、新冠病毒等多病原体的抗体检测均为阴性。医生告知“有可能是百日咳”，吴越转做百日咳杆菌核酸咽拭子检测呈阳性。吴越向《中国新闻周刊》表示，当时的接诊医生很意外，称这是很久以来遇到的第一例成人百日咳病例。
3月28日以来，“百日咳再现”相关话题多次登上热搜。根据国家疾控局官网数据，2024年1～2月全国报告百日咳32380例，是2023年同期的近23倍，接近2023年全年报告病例数38000余例，且已有13例死亡病例。除了婴幼儿外，像吴越这样的成人百日咳病患也在一些地区的医院门诊出现。2023年12月，国家卫健委发布的最新版《百日咳诊疗方案》（下称《诊疗方案》）指出，全球范围内，百日咳发病年龄高峰已从婴幼儿转移至青少年及成年人，后者已成为婴幼儿百日咳的主要传染源。
安徽医科大学第二附属医院感染病科主任医师张振华对《中国新闻周刊》表示，最有效的针对婴幼儿的百日咳防控方式依然是接种疫苗。目前，国内仅有针对7岁以下婴幼儿的百日咳疫苗，而接种后产生的免疫力逐年衰减。制定更合理的疫苗接种策略，将是推进百日咳防控工作的重点。
江苏省淮安市一家镇卫生院内，婴幼儿在等待接种疫苗。图/视觉中国
“像要把肺咳出来似的”
病情最严重的时候，吴越感到咳嗽时喉咙有压迫感，仿佛“肚子里有股气涌上来”，不得不咳。而且，单次咳嗽时间长，晚间尤其严重，经常咳到呼吸道痉挛，极其影响睡眠。他在社交平台上分享自己的病情后，得到了几位成年病友的响应，有病患在回复中称，自己断断续续咳了一个多月，有时“像要把肺咳出来似的”。
《诊疗方案》显示，百日咳是国内法定传染病中的乙类传染病，有2～3周潜伏期，分为3个典型感染阶段：卡他期、痉咳期和恢复期。如果不积极干预，病程可持续百日左右。卡他期的症状类似普通感冒，而痉咳期病人会经历和吴越等类似的阵发性、痉挛性咳嗽，伴咳嗽末吸气性吼声，也被称为“鸡鸣声”，这是百日咳相对于其他呼吸道传染病的显著特征。但青少年或成人百日咳患者不常经历这一阶段，多数只是阵发性咳嗽和暂时性缓解交替，整个病程持续2～3周。
香港大学李嘉诚医学院生物医学学院教授金冬雁对《中国新闻周刊》称，对于青少年和成人来说，出现百日咳重症的可能性很小，高危人群依然是婴幼儿，尤其是一岁以下，或未完全接种四剂百日咳疫苗的婴幼儿。婴幼儿百日咳可伴有严重并发症。《诊疗方案》指出，新生儿和6个月以下婴儿咳嗽后常会引起发绀、呼吸暂停、惊厥、心动过缓或心脏停搏，该病期可长达两个月。
家住上海的何露告诉《中国新闻周刊》，她之前看过《诊疗方案》，对百日咳有所了解，因此较早发现了女儿的病情。3月9日，何露不到六岁的女儿在夜晚熟睡时会偶尔咳嗽一声，这一现象持续了三四天后，其夜间咳嗽逐渐加剧。何露回忆，女儿咳得最厉害的时段就是半夜两三点，最严重时会连续咳上十多分钟，“脸涨得通红”。3月13日，何露带女儿前往上海市第一妇婴保健院呼吸科就诊，医生诊断后未发现哮喘、发烧等症状，血常规指标正常。在何露的坚持下，医生开具了肺炎支原体和百日咳核酸咽拭子检测，第二天检测结果显示百日咳阳性。
张振华所在的安徽医科大学第二附属医院儿科，近两个月婴幼儿百日咳病例有增多趋势。四川省某三甲妇幼保健院一位儿科主任医师对《中国新闻周刊》表示，婴幼儿百日咳一般可以在科内妥善诊治，很少转到感染科，因此部分医院感染科、呼吸科的门诊医生可能没有临床诊断百日咳的经验。此外，部分医院缺乏做病原体检测的条件，要外送标本，检查费也相对高昂，因此很少送检，遇到长时间、剧烈咳嗽的病患只是收入院后再送检，上报数据会有滞后。在张振华看来，不考虑病原体检测，单就临床诊断而言，多种呼吸道传染病间由于症状的共性，容易造成误诊。综合多种原因，百日咳的实际发病人数或比报告数据更多。
4月2日，武汉一家医院的呼吸与危重症医学科候诊区。图/视觉中国
国家疾控局副局长、中国疾控中心主任沈洪兵在3月16日召开的“2024疫苗与免疫大会”上表示，自2014年起，国内百日咳发病率呈明显上升趋势，与全球趋势一致。2015年全国报告约6200多例，2017年增长到一万多例，2018年又翻了一番，达到两万多例。公开资料显示，2012年美国暴发了60年来最严重的百日咳疫情，发病人数超48000。近十年来，澳大利亚、加拿大、英国等百日咳疫苗接种率高的国家也纷纷出现“百日咳再现”的报道。菲律宾卫生部3月27日发布数据显示，截至3月16日，菲全国今年累计报告568例百日咳病例，去年同期该国报告的病例数仅26例。
如何理解百日咳病例数的上升？多位受访者表示，这一趋势出现在新冠疫情后的多种呼吸道传染病的发展过程中。张振华认为，新冠疫情之后，百日咳的易感人数是在增加的。疫情期间，人们佩戴口罩阻断了多种呼吸道疾病的传播，暴露和感染的机会少了，人群抗体水平有所下降，这造成了如今人群变得更加易感。金冬雁表示，百日咳是非常态化检测的传染病，目前，相应的核酸检测在各地医院逐渐普及，上报病例数有所增加是正常的。在近十年来整体发病率上升的大背景下，今年是否多到异常，还需要更多统计数据的支持。
金冬雁称，对于百日咳而言，无论抗体、抗原还是核酸检测，都是辅助性诊断手段，很多人可能呈阳性但没有症状，不需要治疗；或者有症状且阳性，但不确定百日咳就是病因。但这不意味着应放任百日咳流行。张振华表示，人和百日咳杆菌已形成了稳定的共存关系，成人群体有相当一部分是无症或轻症感染者，具有传染性。因此，与他们接触的婴幼儿是高危人群，针对婴幼儿的防控工作应引起重视。
青少年及成人疫苗缺失
3月25日，吴越前往宁波市第一医院就诊，医生开具了复方新诺明，即复方磺胺甲噁唑片。用药几天后，吴越咳到“痉挛”的症状已得到缓解，但其百日咳核酸检测结果还未转阴。何露表示，核酸检测结果出来前，呼吸科的医生先给女儿开具了阿奇霉素。结果出来后，医生建议其立刻转到感染科，感染科医生为其补充开具了复方新诺明。何露称，3月14日晚女儿服用第一颗复方新诺明，3月24日核酸检测已转阴。
《诊疗方案》显示，针对百日咳的药物治疗一般采用红霉素、阿奇霉素等大环内酯类抗生素。前述某三甲妇幼保健院儿科主任医师称，就门诊情况来看，百日咳杆菌对大环内酯类抗生素的耐药比率非常高，可达七八成。多位受访医生也观察到类似现象。在金冬雁看来，仍有多种抗生素可用于治疗百日咳，如氨苄西林、庆大霉素、三代头孢等。抗生素症状减轻的效用不明，其首要的作用是降低呼出细菌水平，从而降低传染性。
现阶段使用的吸附无细胞百白破联合疫苗。图/视觉中国
张振华指出，百日咳杆菌已与人类战斗多年，加上新冠疫情后菌株经过多种抗生素“洗礼”，会出现耐药性上升。各地菌株的耐药性可能不同，需要医生根据当地诊疗经验灵活处理。首选药物依然是大环内酯类抗生素，超过两个月大的婴儿次选复方磺胺甲噁唑，但两月龄内的婴儿要慎用上述药物。他提醒，复方磺胺类药物的副作用是在体内易形成结晶，加重肾脏代谢负担。
多位受访医生表示，相比抗生素治疗，疫苗接种才是婴幼儿百日咳防治的重点。根据中国疾控中心免疫规划中心官方网站的信息，国内于20世纪60年代开始接种含百日咳成分的全细胞疫苗，1978年，全面实施计划免疫。2005年，无细胞百白破疫苗在国内上市，2007年被纳入国家免疫规划，2012年完全替代全细胞百白破疫苗。现使用的含百日咳成分的疫苗均为无细胞百白破疫苗。金冬雁介绍，无细胞疫苗就是把细菌细胞容易引起副作用、过敏反应的结构去掉后做成的疫苗，相比全细胞疫苗安全性更高。
按照免疫规划，婴幼儿需进行百白破疫苗的义务接种，分别于3、4、5月龄进行3剂基础免疫，18月龄进行1剂加强免疫，共4剂次。前3剂每剂间隔不小于28天，第4剂与第3剂间隔不小于6个月。让何露感到疑惑的是，女儿两岁前就已经按照要求打了4剂百白破疫苗，为何短短几年又得了百日咳？
金冬雁指出，当前全球的百日咳疫苗都存在的问题是，接种后并非终生免疫，也并非完全免疫。接种百日咳疫苗的人有4～12年的有效保护期，而自然感染后的患者体内存在抗体，其有效保护期为4～20年。接种疫苗的意义在于减轻重症风险、缩短病程，而不是彻底阻断感染的可能。
中华预防医学会2021年6月在《中国疫苗和免疫》杂志上发表了《中国百日咳行动计划专家共识》。共识指出，国内无细胞百日咳疫苗的生产工艺与国际相比有一定差距。国内目前使用的制作工艺是共纯化。该方法疫苗生产成本低，但存在抗原比例不稳定等问题，影响疫苗长期效用。欧美发达国家采用的另一种工艺是组分纯化，这种方法克服了共纯化的缺陷，但技术要求较高，疫苗成本也较高。目前，国内正在积极研发基于组分纯化的新一代疫苗，包括智飞生物、康希诺生物股份公司等多家企业。据智飞生物2023年12月发布的公告，其自主研发的无细胞组分百白破联合疫苗已开展Ⅲ期临床试验。
目前，国内针对7岁以上青少年及成人的百日咳疫苗处于缺失状态。2022年12月，中国疾控中心免疫规划中心相关专家在《中国疫苗和免疫》上发文，总结了世界卫生组织194个成员国的百日咳疫苗免疫程序现状。文章显示，所有国家都实施6岁及以下儿童3剂次、4剂次或5剂次百日咳疫苗免疫程序，有13个、36个、7个国家分别实施成人、孕妇、医护人员的接种。鉴于部分国家已开展大年龄儿童和青少年的加强免疫，以及成人疫苗接种，专家建议中国探索青少年及成人的百日咳疫苗免疫策略。据康希诺生物2023年6月发布的公告，其正在研发的青少年及成人用组分百白破联合疫苗，已于2023年6月获国家要加药监局批准开展临床试验。该疫苗适用于6岁及以上人群，若成功上市，将填补国内市场空白。
在张振华看来，目前国内婴幼儿的百白破疫苗为免费接种，推进成人疫苗涉及卫生经济学领域内的考量，需国家层面根据病原体流行现状进行统筹规划。疫苗接种也要考虑性价比问题，这需要科学测算。未来究竟如何，还需要多方讨论。
金冬雁称，疫苗尤其是成人疫苗接种是百日咳防治的重要措施，国家可以推进新式高质量疫苗的研发并进行试点，关注高危人群。针对孕妇的百日咳疫苗在美国等国已有推行，婴儿能从母体获得抗体，从而在出生后减少疫苗剂次，卫生经济学上未必是净投入。在社区防控方面，如何及时的反映疫情真实的变化趋势，依然值得研究。至于日常防护，张振华指出，百日咳通过飞沫传播，因此婴幼儿和家长要尽量远离有咳嗽症状的人群。
（文中吴越、何露为化名）
记者：周游