急性心肌梗塞死最早突出的症状是胸痛、呼吸困难和恶心。详情如下：

1. 胸痛通常会出现：急性心肌梗塞的最常见症状是剧烈的胸痛，通常描述为压迫、紧缩或烧灼感。这种疼痛通常位于胸骨后、心前区或左侧胸部，并可向左臂、颈部、下颌、背部或上腹部放射。胸痛持续时间长短不一，可能会持续数分钟或持续数小时。心肌梗塞引起胸痛的原因是冠状动脉的血液供应不足，导致心肌缺血甚至坏死。

2. 呼吸困难通常会出现：急性心肌梗塞时，心脏泵血功能受损，导致心排血量减少，引起心脏负荷增加和肺淤血。这种肺淤血会导致液体积聚在肺部，使肺部充血，进而导致呼吸困难。患者可能感到气短、呼吸急促，甚至需要用力呼吸。呼吸困难是因为心脏的泵血功能受限，无法将足够的氧输送到全身组织和器官。

3. 恶心通常会出现：急性心肌梗塞时，心肌缺血导致心肌细胞坏死，释放出一些物质（如乳酸和组胺），刺激迷走神经，引起恶心和呕吐。恶心可能是由于胃肠道受到迷走神经兴奋的影响，也可能是由于疼痛引起的一种生理反应。恶心的出现可能会使患者感到不适，严重时还可能伴随呕吐。

除以上相对常见的症状外，还有其他可能的症状，比如出冷汗、面色苍白、焦虑、心悸等。这些症状可能是由于交感神经兴奋或心肌缺血导致的心肌功能异常引起的。需要指出的是，不同个体对于急性心肌梗塞的症状表现可能有所差异，有些人可能只表现为轻微不适或没有明显症状，因此在怀疑患有急性心肌梗塞时，及早就医并进行相应的诊断是至关重要的。