2023 ESC 最新指南！心衰患者出院前如何处理充血？｜ESC 2023
充血为 AHF 临床表现主要特征
急性心力衰竭（AHF）有四种主要临床表现：急性失代偿性心力衰竭（ADHF）、急性肺水肿、右心室衰竭和心源性休克，充血为上述临床表现主要特征。
既往研究显示，在 AHF 住院患者中有 83% 患者存在充血症状或体征，约 1/3 AHF 住院患者出院时存在残余充血，且残余充血的存在及其程度与心衰再入院及死亡高风险相关。
治疗充血是 AHF 的治疗基石
2021 年 ESC/HFA 心衰指南提出，治疗充血是急性心力衰竭的治疗基石。心衰患者出院前应充分评估有无残余充血、并应优化药物治疗方案（IC 类推荐）。
在近期正在举行的 2023 年 ESC 大会上指出：
对于因慢性心衰失代偿急性失代偿患者，应尽量维持循证口服药物治疗；对于新发心衰患者，在血流动力学稳定后应尽早启动循证口服药物治疗。
在出院前 2 天开始滴定循证心衰药物剂量，出院后积极评估随访并应用至最大剂量，能显著减低心衰再入院及死亡风险。
在优化循证口服药物治疗同时充分缓解充血。
一
病因治疗
对于 AHF 患者，首先处理可能存在的心衰加重病因（冠脉再灌注治疗、降压治疗、复律等），同时减轻充血。
二
减轻充血治疗
无论心脏射血分数，有充血临床表现的 AHF 患者均应减轻充血。
在 HFrEF、HFmrEF、HFpEF 患者中减轻充血的治疗策略是类似的，且治疗效果在三组中相近。
然而，对于 AHF 患者的减轻充血方案，例如利尿剂类型和剂量、以及联合应用其他治疗方案（如乙酰唑胺、多巴胺、超滤等）都值得去深入探讨。
1、利尿剂
（1）袢利尿剂
袢利尿剂是充血性 AHF 治疗的基石。根据指南推荐，对于有充血症状/体征的 AHF 患者推荐静脉袢利尿剂（IC 类推荐）。
值得关注的是，应用袢利尿剂期间，需警惕电解质失衡、高尿酸血症、神经激素激活等。DOSE-AHF 试验表明，与低剂量组相比，高剂量组袢利尿剂（至少 80 mg/日呋塞米等效剂量）对于缓解呼吸困难、减轻体重作用局限，同时存在肾功能恶化可能。
临床上，可根据指南给予相应利尿方案（图 1）。
图 1：利尿方案
图源：McDonagh TA, et al; ESC Scientific Document Group. Eur Heart J. 2021 Sep 21;42(36):3599-3726.
利尿剂治疗从初始静脉给药开始：
若患者入院前每日口服利尿剂，则静脉给药剂量为口服药的 1~2 倍；
若患者院前未口服利尿剂，则启动静脉给药 20~40 mg 呋塞米。
利尿治疗后根据 2 h 点尿钠水平、6h 尿量评估利尿反应：
若初次治疗剂量利尿效果不理想，可增加静脉给药剂量直至最大剂量（一般认为呋塞米 400~600 mg/日，对于重度肾功能不全患者，呋塞米最大量可高达 1000 mg）；
若利尿方案可达到预期尿量，则每 12 h 重复上述方案直至充血得到完全缓解。
若单用袢利尿剂无法达到预期，需考虑联合应用其它靶点利尿剂。
（2）噻嗪类利尿剂
指南指出，对于增加袢利尿剂剂量无反应的充血心衰患者，可考虑使用袢利尿剂联合噻嗪类利尿剂治疗（IIa B 类推荐）。
但需警惕低钠血症、低钾血症、肾功能恶化等。
2、SGLT2 抑制剂
SGLT2 抑制剂通过抑制葡萄糖在肾小管的重新收、发挥渗透性利尿作用。此外，SGLT2 抑制剂主要减少组织间液容量，对血容量影响小。
EMPULSE 研究显示，在住院 AHF 患者中应用恩格列净可以有效缓解充血，显著改善患者临床结局，减少死亡及心衰事件的发生。
对于袢利尿剂抵抗患者，联合噻嗪类利尿剂或 SGLT2 抑制剂方面，根据近期发表在 European Heart Journal 杂志上的一项临床研究（NCT04860011）结果显示，达格列净在缓解充血方面并不优于美托拉宗。
3、乙酰唑胺
乙酰唑胺是一种碳酸酐酶抑制剂，可通过抑制碳酸酐酶活性，减少近曲小管对钠的重吸收，增加钠向髓袢输送、协同袢利尿剂可促进钠水排泄、进而产生利尿作用。
ADVOR 临床试验结果提示，在袢利尿基础上联合乙酰唑胺（500 mg qd）可增加尿钠排泄、短期内缓解改善症状。
4、血管加压素拮抗剂
以托伐普坦为代表药物的血管加压素拮抗剂，可通过与肾脏集合管的血管加压素受体结合，阻断水重新收、增加水排泄而利尿。其可增加血浆渗透压，促进液体从组织向血管转移。
5、多巴胺
关于多巴胺在 AHF 患者中的作用，DAD-HF II 研究、ROSE-AHF 研究结果提示，在利尿基础上联合小剂量多巴胺未能增加利尿作用。
6、超滤
超滤虽然对 AHF 有效，但并非常规手段。
根据 AVOID 研究、CARESS-HF 研究结果提示，使用超滤作为减轻充血潜在风险大于益处，需把握其适应症、禁忌症。
三
小结
应仔细评估因心衰住院的患者，出院前在优化心衰口服循证药物同时强化治疗充血，避免残余充血，制定个性化的方案，必要时多靶点利尿联合应用。心衰患者个体化精准治疗是临床需要重视的问题。
审核专家
专家点评
适当的容量控制是改善患者临床症状的关键，也是心力衰竭患者能顺利使用改善预后的「新四联」药物的基石。但如何能迅速安全地减轻心衰患者的充血状态，目前还有争议。高剂量组袢利尿剂并未比低剂量组有显著获益；不同袢利尿剂的作用亦无明显差异。袢利尿剂仍然是心衰患者容量控制的核心用药。
减轻心衰患者充血状态的策略还需要更多的研究来探讨，但多靶点药物的早期联合应用值得关注。EMPULSE 研究显示急性心衰患者早期应用恩格列净可以有效减轻充血，改善患者临床结局。ROSE AHF 研究提示，合并肾功能不全的 HFrEF 患者对多巴胺的反应性更好。
传统利尿剂主要通过排钠降低血管内容量，而组织间隙水肿需要通过利水利尿剂（SGLT2 抑制剂、托伐普坦）促进液体从组织向血管转移而减轻。早期联用不同靶点的利尿剂可能是减轻心衰患者充血状态的方向。
本文首发于丁香园旗下专业平台：丁香园心血管时间
内容来源 | 2023 ESC 大会官网
策划 | 阿澈
投稿 | hanxiaodan@dxy.cn
