科普 | 华法林，如何才灵？
华法林是一种香豆素类口服抗凝药物，在临床上广泛被应用于心脏瓣膜术后、血栓栓塞性疾病、心房颤动等有抗凝需求的疾病当中。由于华法林治疗窗口较窄，且许多因素都能影响到其抗凝效果，因此，患者如何在生活中正确服用华法林并使药物达到最佳抗凝效果是整个治疗过程中的一大关键点。
华法林与INR的关系
华法林作为一个治疗窗口较窄的药物，吃多吃少都会引起严重的不良反应，那患者如何知道自己是否将华法林的抗凝效果达到理想目标了呢？这，就离不开INR的监测了。INR是国际标准化比值的英语缩写，它是监测华法林抗凝效果的首选手段。华法林最佳的抗凝强度为2.0-3.0，此范围内出血倾向和血栓栓塞的风险最低，当数值越大时，血液凝固能力越弱，出血倾向越厉害；当数值越小时，血液会相应呈现高凝状态，可能会引发血栓栓塞的疾病。但对于不同的疾病，服用华法林控制INR的范围会有些许不同，因此，具体的INR控制范围，还是要遵医嘱进行。
监测INR的方法
从饮食到药物，从性别年龄到合并疾病等，干扰华法林抗凝效果的因素充斥着我们的生活，根据《华法林抗凝治疗的中国专家共识》，初始口服华法林的患者2～3天后开始每日或隔日监测INR，直到INR达到所需的抗凝指标并且维持至少2天，此后可以慢慢地拉长监测时间，把监测时间调整为一周监测一次、一月监测一次和最长三个月监测一次。在整个华法林口服治疗中，应当每日固定一个时间点进行药物的服用，一旦漏服切勿补服以防药物的剂量翻倍造成不良后果，下一次用药应继续按照平时服药的固定时间点进行。此外，不可随意调整药物剂量，频繁的调整会使INR波动，一次或偶尔升高及降低可以不急于调整剂量而应及时寻找原因，如果连续多次超出抗凝目标范围则可以升高或者降低原剂量的5%—20%或及时就医咨询。应当注意的是，调整华法林剂量的患者，我们应加强对INR的监测频次，调整为初始的每日监测。
食物及药物对华法林的影响
民以食为天，食物及药物是影响华法林抗凝效果的重要因素之一。华法林的抗凝作用能被维生素K1拮抗，因此口服华法林的患者要学会每天保持相对稳定的饮食结构，让食物的种类和量相对固定，从而保证维生素K摄入量的稳定性。那哪些食物对华法林有拮抗作用，吃了以后会降低华法林的抗凝效果呢？首先，动物肝脏含有丰富的维生素K，猪肝和鸡肝这些都不应过多食用，此外，大白菜、大豆油、胡萝卜、花椰菜、西红柿、西兰花、包菜、生菜、青椒、豌豆、西芹、甘蓝、香菜、菠菜、菜花、绿茶、红茶、韭菜、蛋黄、香烟等也能降低其抗凝效果；那哪些食物对华法林有协同作用，吃了以后会增加华法林的抗凝效果呢？常见的有鱼油、芒果、西柚汁、大蒜、黑木耳和酒类。除了食物，药物也对华法林起着拮抗作用和协同作用，药物可分为西药及中药。有拮抗作用的常见西药有：维生素K、口服避孕药、雌激素、利福平、巴比妥类等；有协同作用的常见西药有：二代或三代头孢、甲硝唑、磺胺类、氯霉素、阿奇霉素、红霉素、氧氟沙星、阿司匹林、胺碘酮、普萘洛尔、奥美拉唑、西咪替丁、氯丙嗪、肝素等。有拮抗作用的常见中药有：地榆、蒲黄、藕节、棕榈、茜草、白茅根等；有协同作用的常见中药有：丹参、川芎、红花、桃仁、益母草、姜黄、水蛭、肉桂、鸡血藤等。因此，在需要合并口服多种药物时，一定要及时咨询医生，在医生的指导下进行用药调节。
华法林的不良反应
华法林治疗的患者一定要在生活中多加关心自己身体的变化。当INR数值偏高时会增加出血倾向，且出血也是华法林治疗中最常见的不良反应，常见的出血倾向有牙龈出血、鼻出血、皮肤紫癜、血尿、柏油样便、颅内出血等，颅内出血也是华法林治疗中最可怕的并发症；当INR数值偏低时则会增加血栓栓塞的风险，如血栓堵塞在脑血管则会引起脑梗的发生。对于怀孕或备孕的患者，华法林可以引起流产、死胎、胎儿畸形及胎儿的骨质异常；对于高龄患者，随着年龄的增加，华法林的清除率也随之减少，因此老年人发生出血不良反应的情况更为多见，老年患者每增加十岁则应相应降低剂量的8%且密切加强监测INR的变化。服用华法林的患者在进行任何有创检查（如洗牙、胃肠镜检查等）或手术前，一定要和医生进行沟通再操作。此外，患者应当注意自身保护，如使用细软毛的牙刷进行口腔清洁，将剃胡刀改成电动剃须刀，切菜煮饭动作放慢等。
INR监测小妙招
图1
INR监测的重要性是不容置疑的，这里我们也推荐一些监测INR的小妙招。妙招一，建立一个INR监测图表（如图1），把您每一次的INR数据画一个小圆点登记在表格上的相应位置，并把每一次的小圆点连成线，如您的线段控制在蓝色范围内说明您INR控制佳，如超出了蓝色范围说明您本次INR控制有误，需及时找出原因进行调整，此外您还可以在表格上记录您每日用药的剂量、时间、食物种类和量及并发症，让您更直观地观察到各种因素对您INR的影响，也可在就医时让医生一目了然您近况并方便对您进行药物调整及治疗。随着科技的发展，目前也开发了许多华法林抗凝小程序，如您在微信小程序中搜索“华法林抗凝”字样，就会跳出一系列抗凝管理小程序，您可以选择适合您的小程序进行一个华法林抗凝的管理。妙招二就是现场即时检测（point-of-care test，POCT）INR技术，目前主流INR检测方法还是去医院进行静脉血的采集与检验，但医院人流量大，对于搞不清就医流程的老年人及对于心脏瓣膜病术后处于伤口疼痛且又要频繁监测INR的患者来说是十分不便利的，现在市面上有推出血凝检测仪，使用方法和测血糖一样，初次使用需要和静脉血的INR值进行校准，此后只需一滴指尖血就能得出您的INR值，它的操作之简便、快速与准确大大提高了患者的INR监测舒适度、体验感及依从性。
作者：张维峰上海市胸科医院心内科主治医师