近日，意大利Padua大学Francesco Tona教授发文指出，当今心脏病学领域面临前所未有的技术能力与日渐衰退的科学探索精神、临床判断力形成鲜明反差，当前心脏病学正从“问题驱动的生理医学”转向“以手术可行性、商业影响和算法决策为主导”的诊疗模式，“能做的”正在逐渐取代“该做的”，呼吁重建以患者真正获益为中心的诊疗思维，让技术回归服务医学的初心。

Tona教授指出，先进医疗技术的普及在悄然改变临床实践模式，有时临床医生采取干预措施，并非因为其必要性已明确，而是因为技术可行且日益常规化。科学让位于技术，假设被摒弃，工具占主导，临床克制（Clinical restraint）成为过时之举。医生不再潜心思辨，只是机械执行。

从科学探索精神到技术能力

科学始于问题，技术始于解决方案。数十年来，心脏病学的进步源于细致观察、生理学推理以及由科学需求驱动的渐进式创新。如今，这一逻辑被彻底逆转：新设备问世后，临床应用先于思考，而适应证、终点指标和证据的讨论往往滞后。

经导管瓣膜置入最初仅用于无法耐受手术的患者，如今却常规应用于高龄、衰弱、认知功能下降且合并多种基础疾病的患者，这类患者的生存率难以通过干预改善，生活质量本就差。临床医生为何仍坚持干预？

因为解剖结构适配、手术操作高效、并发症发生率低、营销推广极具说服力，更因为“同意”比“拒绝”更容易。

这种“倾向于多做”的自然惯性，源于技术的不断革新。Tona教授表示，技术革新本身并没有问题，许多创新确实拓展了治疗范围、改善了患者结局，却也催生了“重操作、轻思辨” 的倾向，解剖学层面的适配性被过度强调，忽略了让临床适宜性与以患者为中心的核心价值理念。

必须承认，当技术与审慎的临床推理相结合时，才能提升诊疗水平，以高效且富有关怀的方式帮助患者恢复健康。

当可行性取代判断力

技术虽增强了临床医生治疗疾病的能力，但当“可行性”成为决策的首要驱动力时，医学便可能从“以患者为中心”偏离至“以手术为中心”。

当前，解剖学可行性已取代临床适用性，成为决策的主要依据。一旦患者被判定“适合” 某项技术，干预便会启动。而“成功”的定义变成了“手术完成”，而非“患者获益”。

在这种环境下，“无效治疗”被程序化：医生能实施完美无缺的手术，却不给患者带来任何实质益处，但所有人都感到满意：操作者完成了任务，医疗系统正常运转，各项指标得以优化。

但这并非医疗照护，只是一个流程。问题不在于强大工具的存在，而在于其高效性和精妙性可能掩盖了更艰难、更耗时的个体化临床判断。

商业影响：隐形的驱动力

商业力量的隐性驱动加剧了这一趋势。商业不仅通过资金支持影响领域发展，更深度影响了学术会议、指南制定、研究设计乃至年轻医生的职业预期。技术并非单纯被“采用”，而是被推广、激励并最终常规化。

部分医疗技术不再单纯是治疗选择，更成为追求手术量的“产品”，“推广应用” 本身成了目标。在这样的体系中，证据往往不再引领实践，而是滞后于实践，沦为为既定决策辩护的工具。

临床克制失去原有地位

临床克制（Clinical restraint），即“审慎评估后选择不采取过度干预、避免不必要治疗” 的态度与行为曾被视为一种“符合医学伦理、体现医生职业操守” 的核心价值，如今却近乎被视为“离经叛道”。

当代医学培训侧重手术量、复杂病例处理能力和技术熟练度，却忽视了“是否必要”的批判性思考与“学会说不”的临床克制。

医生的临床判断力已被程序化检查取代：可穿戴设备生成海量数据，人工智能提示理论风险，医生开具CT、MRI和超声心动图成为条件反射，而非深思熟虑。

Tona教授认为，这并非进步，而是将“自动化”误当作“医学”。

这并非批判先进技术或手术专长，二者对现代心脏病学至关重要，而是提醒医生，技术必须与“审慎判断干预是否符合患者价值和预期获益”的职业准则相伴相生，即始终思考某项干预措施是否与患者的核心诉求及预期获益相契合。

人工智能：思维的“外包”

人工智能代表着技术最极致的诱惑，自诩高效、精准和客观，但也可能侵蚀临床推理的根基。人工智能擅长预测，但往往无法提供透明的解释，其逻辑隐蔽、运作机制不透明。

当医生愈发依赖机器生成的结果时，认知循环被缩短：患者变成数据，医生变成“验证者”。

在这一过程中，医生的好奇心悄然隐退。本应辅助临床思维的工具，开始取代临床思维。若使用得当，人工智能有望增强而非取代临床判断力，为风险预测和早期诊断提供新工具。

科学为本，还是体系至上？

Tona教授强调，当前正在发生的变革，不仅关乎临床层面，更触及认识论的核心领域。科学的定义本身正在转变。由研究者发起的探索性研究逐渐减少，取而代之的是主要为验证现有技术或药物的有效性而设计的商业赞助研究。替代终点占据主导地位，随机对照研究仅关注临床相关性有限的局限问题，而且阴性结果往往不予发表。

医生愈发不再探索未知，而是证实已知。曾经以“发现”为核心的医学，正面临沦为维系现有体系而非推进认知的风险。

重拾“为何而治”的初心

Tona教授指出，临床医生正在失去批判性思维的能力，最令人担忧的是，正在混淆“做得更多”与“做得更好”的界限。

他还强调，无目标的精准并非进步，无价值的数量并非成功，对工具的精通并非智慧。技术创新为患者照护带来的巨大价值，也更凸显了医生的责任，即确保技术进步的势头始终锚定在具有实质意义的临床获益之上。

Tona教授认为，技术必须服务于医学，而非定义医学。医生要重拾“为何而治”的初心，否则就会与医学的本质意义渐行渐远。

Tona教授指出，要让医学回归科学本质，而非仅仅成为一连串技术操作的堆砌， 需要重新夯实那些历来指引临床决策的制度框架、执业习惯与文化根基，需要推动文化、教育和制度层面的全方位改革，确保技术能够强化而非取代医学的科学根基与人文内核。

在人才培养方面，需重构训练模式，除技术能力外，重点培养年轻医生应对不确定性、权衡利弊的能力，强化“思考与执行同等重要”的诊疗理念。

临床指南制定也应突破解剖学标准的局限，整合衰弱评估、功能变化、患者意愿和认知状态等多维因素，明确“适宜性干预”的核心是可证实的患者获益而非单纯技术成功。

研究领域同样需要变革。当代多数临床研究旨在验证现有技术，而非界定其真正的应用范围。该领域需要更多敢于提出核心问题的研究：干预在何种情况下不再带来获益？哪些患者最不可能从中受益？对患者而言，哪些结局最为重要？优先关注以患者为中心的终点指标（如功能恢复、症状缓解）的试验，同时支持研究者独立进行研究并鼓励阴性结果发表。

在行业生态层面，需在肯定企业创新贡献的同时，明确科学交流与商业推广的边界，通过提升透明度、建立独立指南制定机制等方式，培育“文化免疫力”，确保技术应用基于临床价值而非外部激励。临床实践中应建立结构化决策流程，对高危或边缘病例开展多学科讨论，让审慎思考成为常规诊疗的必要环节。

“技术应拓展医生的治愈能力，而非助长无思辨的执行。” Tona教授强调，重建技术能力与临床判断力、手术成功与患者获益之间的平衡，才能让心脏病学在保持技术领先的同时，坚守医学的本质。

来源：Tona F. When cardiology forgets to ask why. Open Heart, 2025 Dec 23;12(2):e003874.

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