“慢性病不可怕，怕的是管理不当。”在贵阳市六医老年医学科与阳光养老护理中心，这句话是全体医护人员的共识。

面对老年人多病共存、身体机能减退的特点，如何通过科学、精细化的闭环管理，让高血压、糖尿病等慢性病变得“可控”，从而延长生命、提高生活质量？该院两个科室的医护人员为您深度解析。

误区：凭感觉用药，不监测不随访

“奶奶，您最近血糖怎么样？”

“好着呢！我天天吃药，没啥不舒服。”

可一测血糖——20多毫摩尔每升。

这是贵阳市六医老年医学科主任张良芬在门诊最怕听到的回答。许多老年患者和家属都有一个根深蒂固的误区：只要吃了药、打了胰岛素，就不用再监测。直到突发脑梗、心梗、糖尿病酮症酸中毒，甚至昏迷，以及糖尿病肾病、视网膜病变找上门，才慌忙就医。

张良芬讲起一个让她心疼的案例：“一位从毕节来的老人，因为眼睛看不见准备做白内障手术。术前一查血糖，20多毫摩尔每升，再一问，近期瘦了20多斤。家里人说‘他胃口挺好的啊’，其实那是高血糖导致的消瘦。如果直接手术，伤口根本长不好，还可能有生命危险。对此，我们没有给她安排眼科手术，而是建议老人先控制血压和血糖。”

更让人不解的是，还有一些老人擅自停药、减药，或凭感觉“今天多吃一粒，明天少吃半粒”，导致血糖血压像坐过山车。这种波动比持续偏高更危险，极易诱发糖尿病酮症酸中毒、脑出血等急性事件。

张良芬说，这些误区的背后，缺的不是好药，而是一双盯着数字的眼睛、一颗愿意慢下来的心。

闭环管理五步法：从监测到心理疏导

针对这些痛点，贵阳市六医老年医学科与阳光养老护理中心建立了一套“定期监测→用药指导→饮食干预→运动康复→心理疏导”的全流程闭环管理，一人一方、动态调整。

每一步都不是口号，而是融入日常的细碎工夫。

1.定期监测：打破“凭感觉”的墙

科室的血糖血压监测，不是走形式。

对于糖尿病患者，不仅要测空腹及三餐后血糖，还要根据情况测凌晨1点、3点、5点、7点的血糖——这是为了鉴别“苏木杰现象”。

啥是苏木杰现象？就是夜间低血糖（如凌晨3点低）→ 身体应激反应 → 清晨反跳性高血糖 → 需要减少胰岛素或者精减降糖方案。如果夜间血糖平稳，清晨因激素分泌自然升高导致的黎明现象→ 需要增加降糖药或者增加胰岛素剂量。

两者表现都是“早上空腹高”，处理方向却完全相反。

护士长周红燕说，刚开始有家属不理解：“大半夜测什么血糖？让老人睡不好。”后来有位老人夜里血糖低到2.8mmol/L，迷迷糊糊出一身冷汗，被巡夜班的护士发现，及时喂了糖水才救回来。家属从此主动要求：“你们测吧，多测几次我们放心。”

事实上，监测也要有规律：科室鼓励老人每周选一天，完整测空腹+三餐后2小时+睡前血糖，把数据记在本上。零散测一次、两次，就像看一部电影只看了三分钟，完全无法判断病情走向。

2.用药指导：亲眼看着药服下去

老年人肝肾功能减退，用药不是越多越好。老年医学科通过老年综合评估，评估老人的多重用药、记忆力、肝肾功能，及时精简方案。

张良芬透露：“有位老人从西藏旅游回来，听说藏红花活血，每天泡水喝。结果几个月后全身发黄、吃不下饭，一查严重肝损伤。我们花了好大力气才救回来。不是所有‘天然’的东西都适合老人。”

比错用药更常见的是漏服和错服。一位80岁的婆婆，明明早上吃了降压药，转头就忘，又吃了一次，结果血压掉到80/50mmHg。

为此，护理人员有一个“笨办法”——亲眼看着药物服下。不是把药递过去就走，而是看着老人张开嘴、吞下去、喝完水，最后才放心离开病房，主要是担心老人记忆力不好吃重复或者漏服，所以发放的药物每次都是按时按量进行发放。

如遇到记不住药名的老人，护士们还会用彩色贴纸区分：红色贴纸是早上吃的降压药，蓝色是晚上的降糖药，黄色是“吃完早饭才能吃”的。一个小小的贴纸，胜过千言万语。

3.饮食干预：吃得香比吃对药更关键

“饮食控制占慢病管理的一半作用。”张良芬说，医院食堂为老人提供的“三菜一汤”营养丰富，而且早餐品种也多样化（粉、面、包子、馒头、饺子、小米粥、玉米粥、糕点、鸡蛋等每天更换），同时根据老人的口味、咀嚼功能和营养状况定制个性化方案。

针对高血压患者重点管控盐摄入，糖尿病患者则精准控制主食分量和升糖指数，避免过度忌口导致营养不良，也避免饮食放纵导致血糖指标反复。

然而，医院食堂早餐的变化是最暖心的细节：今天小米粥配鸡蛋，明天玉米粥加包子，后天杂粮糕配豆浆……“每天换花样，老人愿意吃、吃得下，吃得香，血糖才能稳。”张良芬说。

4.运动康复：温和、循序渐进，避免损伤

“不是非要跑步才叫锻炼。”对于失能或半失能老人，科室鼓励从“下床站一站”开始，逐步过渡到扶走、使用助力（行）器行走。

运动以慢走、关节舒展、平衡训练、呼吸训练等温和方式为主，避免高强度运动诱发血压血糖骤变或关节损伤。

5.心理疏导：情绪稳定是慢病的“稳压器”

情绪激动可直接导致血压飙升。科室在日常诊疗中注重与老人耐心沟通，缓解对疾病的恐惧和焦虑。

张良芬分享了一个细节：“有的老人因为打麻将输赢情绪大起大落，血压一下就上去了。我们反复强调：不感冒、不摔跤、不情绪激动，这三点非常重要。”通过心理疏导，帮助老人建立积极心态，实现身心同治。

案例：从180/100mmHg到主动监测

值得一提的是，贵阳市六医阳光养老护理中心陈骁俊医生讲述了一个典型案例：一位60多岁的老爷爷，曾因情绪激动导致血压飙升至180/100mmHg。医护团队首先安抚其情绪，同时给予舌下含服降压药物，半小时后复测血压降至150mmHg。

更关键的是，后续通过反复的健康宣教，老人逐渐认识到高血压的危害，开始每天主动测血压。有一次测出160mmHg左右，主动来找医生复测、调整用药。目前，他的血压稳定维持在140mmHg左右。

据了解，通过这套闭环管理，许多原本被家人认为“不行了”的老人，最后拔掉了胃管、尿管，从卧床到下地行走，甚至康复回家。

“其实我们并没有做什么惊天动地的大事，只是把每一个细节的平衡点抓住了。”张良芬主任表示，什么时候测血糖、吃多少米饭、走几步路、说什么话安慰——这些小事加起来，就是老人稳稳的晚年。

经验：慢病管理，拼的不是技术，是细心

可见，老年慢病并不可怕，可怕的是管理不当。它不需要高精尖的仪器，也不需要昂贵的特效药，它需要的是：一个愿意凌晨三点起来测血糖的值班护士、一份根据老人牙齿好坏调整软硬的定制食谱、一句“您别急，我陪您慢慢走”、一粒亲眼看着服下的药片、一次赢了麻将也不激动的心理疏导。

通过科学、精细化的闭环管理，完全可以让老年人的血糖血压长期稳定，减少并发症，延长生命——更有尊严、有质量地安享晚年。

最后，张良芬再次提醒广大患者及家属，一定要牢记这五个词：监测、用药、饮食、运动、心情。少一个，都不算闭环。

贵州日报天眼新闻记者 田儒森

编辑 陈美伊

二审 杨韬

三审 闵捷