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医疗体系｜跨科协作｜实施科学｜连续性照护

前篇提要

接下来我们继续分享CGA 相关细节。

01

谁来实施CGA？

CGA 需要多学科团队(MDT)协作，包括以下角色：

老年科/全科医师、高级

临床实践者

通常担任临床主导，负责医疗评估和整体协调；

护士

监测健康变化、皮肤完整性、日常照护；

物理治疗师、心理专业人员、

营养师

躯体功能、认知、情绪和营养评估及干预；

临床药师

主导多重用药审查和优化；

社会工作者

处理社会支持、照顾者需求、孤立风险和社区资源链接；

患者及照护者

价值观和目标指导整个过程。

团队强调共享决策和清晰沟通，明确角色分工和转诊路径。临床主导者常需具备跨专业技能，协调依赖标准化文档、定期 MDT 会议和信息共享系统。

02

CGA实施场景

CGA 的灵活性允许其适应多种环境，核心元素保持一致，但重点根据场景调整:

急性医疗中，专科老年团队在入院早期启动，常在衰弱单元或急诊前门团队中进行。

社区和初级保健中，CGA 更具主动性。通过电子工具支持风险分层，随后开展多学科评估。适合预防性工作，以减少住院。

围术期管理中，CGA 嵌入外科路径，帮助优化患者、预测并发症并规划康复。

长期照护场景中，主动 CGA 支持个性化计划、减少多重用药和改善照护协调。

实施场景取决于患者稳定性、资源和目标，医院侧重急性稳定，社区侧重长期维持。关键是确保连续性和信息共享，避免环境限制评估质量。

03

CGA实施路径概述

CGA涵盖六个相互交织的领域，每个领域使用标准化工具和临床判断结合，评估结束产出问题列表，随后制定照护计划，并安排随访。

躯体领域

· Clinical Frailty Scale (CFS)

· Electronic Frailty Index (eFI)

· STOPP/START

· Beers Criteria

· Mini Nutritional Assessment (MNA)

· MNA-SF

· Timed Up and Go (TUG)

· 4-m gait speed

......

心理领域

评估认知、情绪、谵妄风险和精神健康。筛查工具包括 ：MoCA 或 MMSE 用于认知，GDS 用于抑郁，CAM 用于谵妄。需考虑视听障碍对评估的影响，并探索情感福祉。

功能领域

聚焦日常生活活动（ADL）和工具性活动（IADL）。移动能力通过4米步速、Timed Up and Go（TUG）或 SPPB ，这些指标反映多系统整合，是预后强预测因子。

社会领域

探索支持网络、照顾者负担、经济状况、孤立和精神/宗教需求。

环境领域

评估家居安全、辅助设备和社区服务可及性。

未来意愿领域

未来意愿领域包括预立医疗指示、治疗偏好和紧急照护计划。

本篇资源参考：

https://www.bgs.org.uk/CGA