聚焦·背景

6月7日，国务院召开国务院常务会议，审议通过《关于健全基本医疗保险参保长效机制的指导意见》。

会议指出，我国已建成覆盖全民的基本医疗保障网，要持续优化参保结构、提高参保质量。

会议要求，进一步放开放宽参保户籍限制、放宽职工医保个人账户共济范围，建立连续参保、基金零报销激励机制，设置固定等待期和变动等待期，改进医保管理和医疗服务，切实增强群众参保获得感、就医便利度。

聚焦·嘉宾

刘远立，国务院参事、北京协和医学院卫生健康管理政策学院执行院长，兼任国务院深化医改领导小组专家咨询委员会委员。

刘远立，国务院参事、北京协和医学院卫生健康管理政策学院执行院长，兼任国务院深化医改领导小组专家咨询委员会委员。受访者供图

巩固拓展全民参保成果是2024年医保工作的重要内容之一。近年来，全国多地对城乡居民基本医疗保险连续参保缴费激励约束机制进行了探索。

医保支付方式如何进行改革，是近年来医保、医疗、医药领域热议的问题之一。刘远立认为，任何一种支付方式都不可能解决所有问题，医保支付制度应当是各种支付方式的“组合拳”。未来应大力探索以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，针对不同医疗服务特点采用最适合的医保支付方式。

在刘远立看来，切实增强人民群众参保获得感和就医便利度，要从改进医保管理和提升医疗服务两个方向同时发力。医保只有与医疗高质量发展相向而行、协同发力，才能真正实现优质高效的共同目标。

01

如何激励居民连续参保？

国务院常务会议提出，要进一步放开、放宽参保户籍限制，放宽职工医保个人账户共济范围，建立连续参保、基金零报销激励机制。

此前，国家医保局发布的《2023年全国医疗保障事业发展统计公报》显示，截至2023年底，全国基本医疗保险参保人数达133386.9万人，参保覆盖面稳定在95%以上，参保质量持续提升。参加职工基本医疗保险人数达37093.88万人，参加城乡居民基本医疗保险人数达96293.02万人。

2024年1月9日，全国医疗保障工作会议在北京召开。会议明确，巩固拓展全民参保成果是2024年医保工作重要内容之一，其中包括研究健全参保长效激励约束机制，用制度保证连续缴费的群众受益，保障全民参保。

据了解，连续参保的激励约束机制是指通过各种措施和政策鼓励人们持续参加基本医疗保险，并减少参保中断的情况，是提升医保基金可持续性的重要鼓励手段。

为巩固拓展全民参保成果，近年来，全国多地对城乡居民基本医疗保险连续参保缴费激励约束机制进行了探索，当前大致分为提高住院报销比例和提升门（急）诊最高支付限额两种主要激励手段。

“我国基本医疗保险参保覆盖面已稳定在95%以上，织起一个全民覆盖的基本医疗保障网不容易。”在刘远立看来，今后的发力方向是利用长效机制优化参保结构、提高参保质量。通过医保管理和医疗服务双向努力，让参保群众更有获得感、就医更便利。

02

医保支付方式如何改革？

根据国家医保局发布的《2023年全国医疗保障事业发展统计公报》，去年全国有超九成统筹地区开展了按病组（DRG）和按病种分值（DIP）付费。

按病组（DRG）付费是一种按疾病诊断相关分组的医保支付方式，即将临床病症、资源消耗相似的住院病人划为一组，确定医保支付的标准。

数据显示，在已经启动改革的统筹地区，按病组和病种分值付费医保基金支出占统筹地区内住院医保基金超过七成。2023年完成的2022年度清算数据显示，在101个国家试点城市中，医疗服务行为更加规范，参保人个人负担较2021年减少约215亿元。

封面新闻记者注意到，4月17—20日，国家医保局连续召开五场医保支付方式改革的专题座谈会，听取医疗机构、医护人员对按病组（DRG）和病种分值（DIP）付费改革的意见建议。

在刘远立看来，任何一种支付方式都不可能解决所有问题，医保支付制度应是各种支付方式的“组合拳”，要针对不同种类的医疗服务采用最适用的支付方式。

“DRG的研究和实践需要持续不断更新完善，不可能一蹴而就。”刘远立表示，这注定是一个不断博弈的长期复杂过程。未来应大力探索以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，针对不同医疗服务特点采用最适用的医保支付方式。

03

医保管理与医疗服务

如何相向而行？

“医保改革迄今为止以控费为主要目的，带来现有服务成本的合理补偿没有到位、新药新技术不能及时纳入等问题。”刘远立表示，第三方评估发现，医保报销政策与患者的就医体验密切相关。

刘远立认为，已经成为我国最大医疗保健服务购买者的医保可以通过实施战略性购买、探索按绩效付费等措施，更加有效地促进医疗服务朝着优质高效的方向发展。

“从医疗费用的被动赔付者转变为人群健康的主动投资者，这需要医保基金管理者观念的转变。”在刘远立看来，我国应当充分发挥好世界上最大规模、以获得最大健康回报为目标的“健康投资基金”的战略性购买作用。

刘远立进一步阐述“战略性购买”的含义，即医疗服务的购买者（医保）为了实现价值医疗的极大化这一目标，而在整个采购环节所采取的一系列制度性安排。

在刘远立看来，医保只有与医疗高质量发展相向而行、协同发力，才能真正实现优质高效的共同目标。

聚焦·链接

全国多地探索连续参保激励政策

2022年年初，四川省巴中市出台《城乡居民基本医疗保险实施办法》，对连续参保达一定年限，未报销过当年住院医疗费用的参保城乡居民，提高自然年度内的首次报销住院医疗费用基本医疗保险报销比例。连续参保第四年提高1%，第五年提高2%，第六年及以上提高3%。

2023年8月，天津市医保局就《关于完善基本医疗保障筹资运行和待遇保障机制的通知》征求意见。拟建立连续参保缴费激励机制，连续参加居民医保者，门（急）诊就医最高支付限额提高1000元，调整为5000元。

2024年起，甘肃省兰州市实行城乡居民基本医疗保险连续参保奖励。参加2023年度城乡居民基本医疗保险者，若下年度继续参加，自2024年1月1日起，住院报销比例在现行基础上提高1%。缴费年限每增一年，住院报销比例提高1%，累计提高比例不超过5%。

封面新闻记者 赵雨笙