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神外前沿讯， 近日，美国神经病学学会官方期刊Neurology杂志(影响因子10.1，中科院1区)上线了一篇由哈佛医学院等团队完成的关于反复脑出血的病例报道。

本病例中，一名健康的32岁女性出现急性自发性脑叶出血。神经学检查需要进行广泛的影像学评估、基因检测以及对患者及其家族病史的全面评估，以确定最终诊断。

该病例突出了对年轻脑出血患者进行彻底临床评估的诊断方法和重要性。读者将逐步了解诊断方法，以得出主要诊断，并对可能的鉴别诊断进行回顾，同时讨论这种罕见病症。

图1：初次头颅 CT 显示左侧额叶脑内出血，大小为 4.0×3.0 厘米，中线移位 2 毫米，并有混杂征（低密度区与高密度区相邻，提示血肿扩大）（A）。临床症状恶化后的 CT 扫描显示出血扩大至 6.0×4.0 厘米，伴有血肿周围水肿，中线移位增加至 7 毫米（B）。

【1】 2015年，一名 32 岁的女性因急性右侧偏瘫和失语症被送入急诊室。该患者是一名健康的学校教师，未服用任何处方药。1985年，她2岁时曾接受过神经外科手术切除视神经胶质瘤，导致左眼失明，但除此之外没有其他神经系统后遗症。经检查，患者神志清醒，反应正常。

根据 NIHSS量表，由于偏瘫和失语，她的评分为 15 分，GCS评分为14 分。血压处于正常范围。初始头颅 CT 显示左侧额叶脑出血（ICH）（图 1A）。

患者开始呕吐，意识水平迅速恶化， GCS评分降至 12 分。急性期 CT 扫描显示血肿扩大，伴有血肿周围水肿和中线移位加重（图 1B）。随即进行了紧急开颅血肿清除术。

图2：（A）血肿清除术后首次进行MRI扫描SWI序列显示多处脑叶微出血，提示存在脑淀粉样血管病，左侧额叶区域有继发于出血的含铁血黄素沉积。（B-D）脑活检代表性皮质切片的组织化学染色；HE染色切片显示血管增厚和血管周围出血（B），放大倍数 100 倍；刚果红阳性血管（C）和偏振光下呈苹果绿双折射（D）显示β淀粉样蛋白沉积，放大倍数 200 倍；（E）随访的磁共振成像梯度回波（GRE）T2*加权成像显示疾病进展，微出血数量增加，皮质表面含铁血黄素沉积以及左侧额叶新发脑内出血。

【2】 非创伤性脑出血的鉴别诊断范围很广，包括原发性病因（如高血压所致的小血管病或脑淀粉样血管病），尽管在该年轻女性中不太可能，以及继发性病因，包括大血管病变（如脑动脉瘤、动静脉畸形和脑海绵状血管瘤）、脑肿瘤、凝血障碍、血管炎、抗凝治疗和脑静脉血栓形成。

对于这位 32 岁女性患者的评估，其病史中有同一区域的良性脑肿瘤，且无高血压病史，需要进一步检查。初步评估应包括 CT 血管造影，以评估任何可能影响急性治疗的血管畸形。之后，磁共振成像（MRI）可有助于评估是否存在脑部恶性肿瘤或其他结构异常。

实验室血液检查，包括血细胞计数、炎症指标和凝血标志物，均无异常。入院期间血压一直保持在正常范围内，且这位年轻女性没有其他高血压疾病的迹象（例如，超声心动图正常）。此前也没有头痛、视力改变或其他可能提示脑静脉血栓形成的神经系统症状的前驱症状。入院次日进行的脑部MR和MRA检查，未显示有提示潜在脑肿瘤的异常强化，也未发现血管畸形。

在清除血肿后进行的磁共振blood-sensitive sequences显示，双侧大脑半球存在多个严格局限于脑叶的微出血灶，提示为脑淀粉样血管病（CAA）（图 2A）。在清除血肿期间获取的脑组织活检证实了 CAA 的诊断，并且在脑血管中发现了β淀粉样蛋白沉积（图 2B-D）。

【3】 患者的磁共振成像显示白质无异常，这表明炎症性脑淀粉样血管病并非脑出血的病因。患者无神经疾病（包括卒中和痴呆）家族史，也无来自已报道有家族性单基因CAA亲属。她接受了全外显子组测序的基因检测，结果显示与遗传性CAA或痴呆相关的基因（包括 APP、PSEN1、PSEN2、CST3 和 ITM2B）均无变异。

由于患者在脑出血事件发生30年前曾因良性脑肿瘤接受过神经外科手术，鉴于怀疑是异物性脑动脉瘤（iCAA），于是调取了之前的医疗记录，包括手术记录。记录显示，当时手术中使用了Lyodura 移植物来修补硬脑膜缺损。Lyodura在20世纪90年代中期被停用。此后，Lyodura与异物性脑动脉瘤（iCAA）有关联。

患者病情逐渐好转，经过数月的住院康复治疗后出院回家。然而，在接下来的几年里，该患者又发生了两次脑叶出血：一次是在首次脑出血后 5 年，另一次是在 1 年半之后。在首次脑出血 8 年后的随访中，她仍有右侧偏瘫、认知后遗症，且容易感到疲劳，但她仍能行走，能够料理家务和照顾孩子。

2023年12月进行的最新磁共振成像显示病情有所进展，脑内微出血数量增多，且双侧大脑半球均出现了皮质浅层含铁血黄素沉着（图 2E）。

讨论：作者介绍了一位32岁女性的病例，其因童年时期接触了Lyodura植入物而导致脑内出血，系由免疫介导的脑淀粉样血管病（iCAA）引起。近年来，人类中因免疫介导的脑淀粉样血管病（iCAA）导致的β-淀粉样蛋白传播的病例报告日益增多，并被确认为一种罕见的脑淀粉样血管病（CAA）类型。迄今为止，全球范围内已报道了约50例可能的 iCAA 病例。

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